调兵山市医保局政策简明回答
来源：调兵山市医保局 发布时间：2023年05月19日
1、什么人可以申请城乡居民“两病”？
答：参加我市城乡居民基本医疗保险，患有高血压或糖尿病，需要药物治疗的人员都可以申请城乡居民“两病”。需要注意：已享受门诊慢病的不可以再申请“两病”了。
2、到哪申请？
答：市内的居民可以凭相应的诊断或病志到调兵山市人民医院申请。另外，医保部门与卫健部门数据共享，医保部门已经把卫健部门纳入精细化管理的高血压、糖尿病患者在系统里审批了“两病”待遇，已经通过社区卫生服务站、村卫生室通知到个人。
3、怎么申请“两病”待遇认定?
答： 1.通过城乡居民健康档案或门诊病例、出院小结有明确诊断信息及随访记录的患者，直接纳入“两病”门诊用药保障范围。2.参保城乡居民可到定点医疗机构现场认定(量血压、测血糖)。定点医疗机构指定医师负责认定，对符合条件的参保患者出具相应的《“两病”门诊用药认定表》。
4、认定“两病”后，有什么待遇？
答：通过认定备案后，可以报销部分药费。在二级及以下定点医疗机构购买“两病”目录内药品报销比例为55%；在基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心）购药报销比例为60%，没有门槛费。高血压每年最高报销300元，糖尿病每年最高报销500元，同时认定两种疾病的每年最高报销600元。
5、职工住院报销啥比例？
| 医疗机构等级 |
起付标准（元） |
支付比例 |
||
| 年内首次 |
二次以上 |
在职 |
退休 |
|
| 市内一级医疗机构 |
300 |
100 |
85% |
90% |
| 市内二级医疗机构 |
400 |
200 |
85% |
90% |
| 市内叁级医疗机构 |
500 |
300 |
85% |
90% |
6、住院报销金额怎么计算的？
?答：报销金额=（医疗费总额-自费费用-超限价-自付费用-起付线）×支付比例
注：自费费用是指医保政策范围外需要个人承担的部分。
自付费用是指医保政策范围内需要个人负担的部分。
超限价指超出医保目录规定的最高收费价格部分的费用
7、外伤需要办理什么手续？
答：外伤患者需要提供首次病程记录或门诊病志、住院备案表、外伤情况说明表到医保中心一楼4号窗口进行审批。门特科窗口将材料转到稽核股进行外伤调查。
8、异地就医有哪些形式？
答：异地就医分为转诊转院、异地安置备案、临时外出、异地危急重。
9、如何办理异地就医手续，报销待遇有什么区别？
（1）转诊转院
适用人员：患有我市不能确诊或确认后不能治疗的疾病，需转到省内或省外住院治疗的患者。193种特殊疾病和3种特殊（复合）疾病。注：恶性肿瘤、尿毒症、白血病等重大疾病需转外就医的，年度内开只需办理一次转诊手续，患有恶性肿瘤（白血病）住院治疗的参保人员，年度内只收取一次起付线。
提交材料：在辽宁省健康产业集团铁煤总医院或调兵山市人民医院开具转诊单办理系统联网，可实现异地即时结算；193种特殊疾病可持相关病历在医保中心一楼信息科联网。
报销政策：起付线1250元，在职70%、退休75%。
异地安置备案
适用人员及提交材料：
1、异地安置（指退休后在异地定居且户籍迁入当地的职工参保人员）：
需要提供材料：本人居民身份证复印件或社会保障卡复印件、迁入当地户口簿首页及个人页复印件。
2、常驻异地工作人员（因工作原因需长期在异地居住生活且符合下列条件之一的人员）：
①因工作原因需要由用人单位派驻异地工作半年以上的在职职工。需要提供材料：本人居民身份证复印件或社会保障卡复印件、参保单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同。
②灵活就业在职职工外出务工或就业创业时未能在当地参加基本医疗保险。需要提供材料：居民身份证复印件或社会保障卡复印件、异地居住证（提供居住证的并提供未在异地参加基本医疗保险承诺书）或异地务工就业创业相关材料。
3、异地长期居住人员（指在异地居住生活且符合下列之一的人员）：
①职工医保退休人员在异地定居。需要提供材料：本人居民身份证复印件或社会保障卡复印件、本人房照复印件或本人当地居住证复印件。
②自主择业军转人员在异地工作或居住的。
需要提供材料：社会保障卡复印件、本人异地房照复印件或当地居住证或异地工作相关材料。
报销政策：起付线与报销比例与我市同级别医院一致，办理异地安置的参保人员可实现省内门诊高值药品联网直接结算。
异地急危重病
适用人员：在异地期间突发急危重病，且符合病种及关键标准的患者。
提交材料：目前暂不能办理直接结算，需出院后携带收据原件（红章）、费用清单原件（红章）、住院病志（红章）、社保卡或身份证复印件到医保中心1号窗口报销。
报销政策：经专家小组审核符合急危重病抢救的患者，医疗费用参照本市最高等级医疗机构标准执行。
（4）临时外出
适用人员：不符合以上叁种情况，且有在异地就医意愿的患者或未办理任何异地备案手续直接在异地就医的患者。
提交材料：可在国家医保础笔笔或铁岭市医保局微信公众号申请临时外出线上备案，也可到医保中心一楼信息科线下办理备案。办理临时外出备案后可在异地医疗机构直接结算。
报销政策：起付线2000元，在职支付比例55%、退休支付比例60%；城乡居民起付线2000元，支付比例35%。
10、哪些渠道或方式办理异地安置备案？
答：异地安置备案在医保中心1号窗口办理，也可通过国家医保础笔笔、铁岭市医保局公众号、铁岭政务服务网等线上渠道办理。
11、办理异地转诊了，入院登记划卡怎么不好使怎么办？
答：需要排查转诊审批时间是否在转诊审批时段内，就医地或参保地的系统性信息报错，参保患者可与就医地医保定点医疗机构信息部门沟通排查，也可以与我市（参保地）医保信息部门排查解决。
12、如果在异地没有直接结算怎么办？
答：需提供转诊单或异地安置表复印件、住院病志（加盖医院公章）、费用清单（加盖医院公章）、收据原件（加盖医院公章）、患者身份证或医保卡复印件到医保中心1窗口办理手工零星报销。临时外出或异地危急重因未办理转诊转院手续，不需要提供转诊单。
13、城乡居民住院报销标准？
城乡居民患者到三级甲等医疗机构住院，年度内首次起付标准 800 元，二次后 (含二次) 400元，报销比例65%；到三级乙等医疗机构住院，年度内首次起付标准700元，二次后(含二次)350元，报销比例70%；到二级医疗机构住院，年度内首次起付标准500元，二次后(含二次)250元，报销比例75%；到一级医疗机构住院，年度内首次起付标准300元，二次后(含二次)150元，报销比例80%。市域外转诊转院起付标准1500元，报销比例50%。临时外出住院起付标准2000元，报销比例35%。
14、如何办理门诊特慢病？多长时间能审批完？
大病、特病、罕见病的患者需要提供近两年二级以上医院的住院病志复印件（红章）、本人社会保障卡和身份证复印件，一寸彩色照片一张（最好近期）到医保中心4号窗口办理。如果材料齐全，可即时办理。慢病患者需提供近两年二级以上医院的住院病志复印件（红章）或叁次二级以上医院门诊就诊记录（每次间隔一个半月以上，包括相应的化验报告单、心电图、影像学等辅助检查报告）、本人社会保障卡和身份证复印件，一寸彩色照片一张（最好近期），到医保中心4号窗口申请或到政务服务驿站办理，等待体检通知后到定点医院体检，体检后经专家复审合格后方可享受待遇。
凡享受城镇和农村最低生活保障待遇的低保户、特困供养人员、低保边缘户，均属于救助对象。
16、医疗救助内容和标准?
保费救助
救助对象参加基本保险（城镇居民医保和新农合）每年需个人交纳保费部分，给予全额资助。低保边缘家庭成员参保个人缴费部分，由医疗救助资金给予50%资助。
医疗救助
普通门诊、普通住院救助：救助对象（不含低保边缘户）普通门诊救助，政府承担费用70%，个人承担30%，每人每年累计救助金额最高300元。城乡低保户普通住院救助，政府承担费用70%，个人承担30%；特困供养人员政府承担80%，个人承担20%；普通住院每人每年累计最高救助金额10000元。低保边缘户普通住院救助，政府和个人各承担费用50%，每人每年累计最高救助金额5000元。
特病门诊、重特大疾病救助：在普通住院最高救助金额基础上再增加10000元。城乡低保户特病门诊和重特大疾病救助政府承担费用60%，个人承担40%；特困供养人员政府承担70%，个人承担30%。特病门诊和重特大疾病救助为年累计救助，每人每年累计最高救助金额10000元。低保边缘户特病门诊和重特大疾病救助，政府和个人各承担费用50%，每人每年最高救助金额5000元。特病门诊包括恶性肿瘤的化、放疗；尿毒症定期血、腹透析；器官组织移植后抗排斥治疗；系统性红斑狼疮；血友病；骨髓异常增生综合症、原发性骨髓纤维化、白血病减少症的输血治疗；真性红细胞增多症。重特大疾病包括儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染及其它重大疾病等。
重性精神病医疗救助。救助对象（不含低保边缘户）重性精神病患者住院治疗按住院床日实行定额补助，县级定点精神专科医疗机构每床位日补偿70和90元（城镇居民医保50元、新农合70元，医疗救助20元），市级定点精神专科医疗机构每床日补助70和110元（城镇居民医保50元、新农合90元，医疗救助20元）。住院救治的城乡低保户重性精神病患者个人不再承担费用。
